Badania profilaktyczne

W celu wczesnego wykrywania objawów chorób pracownik i jego rodzina są uprawnieni do następujących lekarskich badań profilaktycznych:

• badania wykrywające choroby wieku dziecięcego do 6. roku życia oraz po 10. roku życia;
• coroczne badania wykrywające raka u kobiet po 20. roku życia i mężczyzn po 45. roku życia;
• co dwa lata, dla ubezpieczonych po 35. roku życia, ogólne badanie lekarskie, dotyczące zwłaszcza schorzeń naczyniowo-sercowych, nerkowych lub cukrzycy.

Opieka medyczna

Tak długo, jak długo jak pracownik jest ubezpieczony, jest on uprawniony ze swoją rodziną do opieki świadczonej przez lekarzy ogólnych, specjalistów i stomatologów. Osoba dorosła raz na kwartał ponosi specjalną opłatę (Praxisgebühr) w wysokości 10 EUR z tytułu każdej pierwszej wizyty u lekarza lub dentysty. Ubezpieczony nie ponosi tej specjalnej opłaty (Praxisgebühr), jeśli wizyta została zlecona przez lekarza w tym samym kwartale lub dotyczy kontrolnej wizyty dentystycznej raz na dwa lata.

Lekarstwa, zabiegi paramedyczne i protezy

Lekarstwa wydawane są na podstawie recepty wystawionej przez lekarza, który podpisał umowę z kasą chorych i mogą być zakupione w każdej aptece. Zasadniczo, za każde lekarstwo zakupione w aptece płaci się dodatek wynoszący 10% ceny sprzedaży, minimalnie wynoszący 5 euro, a maksymalnie 10 euro. Dodatek nie może być jednak wyższy od ceny lekarstwa. Cena leków na niektóre choroby, takie jak przeziębienie czy grypa, a także leków stosowanych w ich leczeniu, jak środki udrażniające nos, środki przeciwbólowe, przeciwkaszlowe i wykrztuśne, środki do jamy ustnej i gardła, z wyjątkiem środków przeciw infekcjom grzybiczym, środków przeczyszczających i środków przeciwko chorobie lokomocyjnej, jest płatna w całości przez pacjenta.

Zakres ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje także środków, których głównym celem jest poprawa jakości życia. Wyłączenie dotyczy w szczególności środków stosowanych w leczeniu zaburzeń erekcji, w celu rozbudzenia i zwiększenia aktywności seksualnej, zaprzestania palenia, utraty wagi lub ograniczenia apetytu, regulacji masy ciała lub poprawy wzrostu włosów. Istnieją jednakże wyjątki od zasady niepokrywania kosztu leków bez recepty przez kasę chorych. Przykładowo, leki dla dzieci do 12. roku życia z zaburzeniami rozwoju oraz leki, które zgodnie z zaleceniami wspólnej komisji federalnej (Gemeinsamer Bundesausschuss) są elementem standardowego leczenia poważnych schorzeń, są (częściowo) refundowane.

Ubezpieczeni mają również prawo do zabiegów (fizykoterapia, logopedia, terapia zajęciowa, podiatria). Obowiązuje odpłatność w wysokości 10% ceny plus 10 EUR od każdej recepty.

Kasa chorych bierze również na siebie, jeśli zachodzi taka potrzeba, koszt medycznie uzasadnionych aparatów słuchowych, protez, innych aparatów i sprzętu w zakontraktowanych cenach do pewnej ustalonej wysokości. Ubezpieczone osoby dorosłe mają ograniczone uprawnienie do aparatów służących do korekty wad wzroku. Udostępnienie aparatów i sprzętu wymaga uzyskania uprzedniej akceptacji kasy chorych, o ile kasa nie odmówiła świadczenia. Dopłata za aparaty i sprzęt wynosi 10% ceny, minimalnie 5 euro, a maksymalnie 10 euro. Dopłata nie może być jednak wyższa od ceny produktu. Maksymalna dopłata za środki przeznaczone do spożycia wynosi 10 EUR za zapas środków na cały miesiąc.

Opieka stomatologiczna

Koszt uzasadnionego medycznie dentystycznego leczenia zachowawczego i chirurgicznego pokrywany jest w całości przez kasy chorych.

Przy leczeniu ortodontycznym (profilaktyka i korekta wad zgryzu) udział ubezpieczonego wynosi 20%. Te 20% jest ubezpieczonemu zwracane przez kasę chorych po zakończeniu leczenia. Ubezpieczonym osobom poniżej 18. roku życia (w określonych przypadkach również osobom starszym) przysługuje pełny zwrot kosztów niezbędnej opieki ortodontycznej.

Osoby ubezpieczone otrzymują stałe, uzależnione od rozpoznania, dopłaty na protezy dentystyczne i korony, które odpowiadają 50% kosztów stałej opieki standardowej, tzw. świadczeniu standardowemu (Regelleistung). Wysokość stałej dopłaty rośnie wraz z natężeniem udokumentowanego regularnego leczenia zachowawczego. Poza stałą dopłatą ubezpieczonym, których dochód nie przekracza określonego progu, przysługuje ta sama kwota i medycznie uzasadnione świadczenie standardowe bez nadmiernych opłat.

Leczenie w domu i pomoc w gospodarstwie domowym

Jeśli ze względu na okoliczności pracownik nie mogą otrzymać od osoby żyjącej w tym samym gospodarstwie domowym niezbędnej opieki i pomocy w przypadku choroby, kasa chorych pokryje, poza zabiegami medycznymi, opiekę pielęgniarską udzielaną w domu chorego przez wykwalifikowany personel. Będzie to możliwe jednak tylko w wypadku, gdy leczenie szpitalne jest zalecane, ale niemożliwe do zrealizowania lub, jeśli takiego leczenia można uniknąć lub go skrócić dzięki leczeniu w domu. W zasadzie leczenie domowe ograniczone jest do czterech tygodni dla danego przypadku choroby.

Zasadniczo prawo do pomocy w gospodarstwie domowym ograniczone jest do czterech tygodni na jeden okres choroby, jeśli z powodu choroby ubezpieczony nie jest w stanie sam się nim zająć. Świadczenie to jest przyznawane jedynie w przypadku, kiedy w rodzinie jest dziecko poniżej 12. roku życia lub dziecko niepełnosprawne, którym nikt z domowników nie może się zająć.

Leczenie szpitalne

Pracownik ma prawo do każdego niezbędnego leczenia szpitalnego. Konieczność hospitalizacji musi być stwierdzona przez lekarza. Poza nagłymi przypadkami, należy wcześniej zwrócić się do kasy chorych o pokrycie kosztów. Do 28 dni w roku kalendarzowym ubezpieczony wnosi opłatę w wysokości 10 EUR za każdy dzień hospitalizacji.

Koszty podróży

Koszty podróży koniecznej do uzyskania opieki medycznej, mogą być, pod pewnymi warunkami całkowicie lub częściowo pokryte przez kasę chorych. Osoby ubezpieczone płacą 10% kosztów podróży – minimalnie 5 euro, a maksymalnie 10 euro za każdą podróż.