Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit

Die Krankenpflegeversicherung ist für in der Schweiz wohnhafte Personen verpflichtend.

Die Versicherung ist individuell. Jede Person, die sich in der Schweiz niederlässt, hat sich innerhalb von drei Monaten zu versichern. Die Meldung an die Krankenpflegeversicherung ist nicht Sache der Arbeitgeber. Die Regierung kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen und zudem für gewisse Personengruppen Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen.

Bei rechtzeitigem Beitritt wird die Versicherung zum Zeitpunkt der Anmeldung des Aufenthaltes wirksam. Bei verspätetem Beitritt wird die Versicherung zum Zeitpunkt des Beitritts wirksam. Der obligatorische Krankenversicherungsschutz wird ohne Einschränkungen und ohne Berücksichtigung bestehender Krankheiten gewährt. Leistungen, die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gedeckt sind, können durch private Zusatzversicherungen versichert werden. Die Krankenversicherer sind nicht verpflichtet, die Antragsteller in die Zusatzversicherung aufzunehmen. Sie können Altersgrenzen vorsehen und bei bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen Aufnahmevorbehalte geltend machen.

Abgedeckte Leistungen

Die Krankenpflegeversicherung gewährt Sachleistungen bei Krankheit, Mutterschaft und Unfällen (subsidiär, sofern keine Deckung durch die Unfallversicherung gegeben ist).

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen zur Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen. Die Leistungen müssen wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Alle Krankenversicherer müssen den gleichen gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsumfang übernehmen:

• Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie Pflegeleistungen von Ärzten und Ärztinnen, Chiropraktikern (Chiropraktoren) oder Personen, die auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen, durchgeführt werden;
• Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden;
• Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden (während längstens zwei Wochen);
• Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände, die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von einem Chiropraktiker oder einer Chiropraktikerin verordnet wurden;
• einen Beitrag zu den Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
• ärztlich durchgeführte oder angeordnete Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation;
• den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Krankenhauses;
• Aufenthalt in einem Geburtshaus zur Entbindung;
• eine Beteiligung an medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an Rettungskosten;
• Leistung (Beratung) der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von verordneten Arzneimitteln;
• gewisse von einem Arzt durchgeführte oder verordnete Vorsorgeuntersuchungen und Vorsorgemaßnahmen.
• krankheitsbedingte zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere und nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder eine andere schwere Erkrankung oder ihre Folgen (z. B. Leukämie, Aids) bedingt sind oder notwendig sind, um eine schwere Erkrankung oder ihre Folgen zu behandeln oder bei denen die Schädigung des Kausystems durch einen Unfall verursacht wurden, der nicht durch die Unfallversicherung gedeckt ist.

Die obligatorische Unfallversicherung für Arbeitnehmer deckt Nichtberufsunfälle, wenn die Beschäftigung bei ein und demselben Arbeitgeber mindestens acht Stunden pro Woche beträgt. 

Selbstständige und Nichterwerbstätige unterliegen nicht der obligatorischen Unfallversicherung. Die Kosten der Behandlung von Nichtberufs- und Arbeitsunfällen werden in ihrem Fall daher von der Krankenpflegeversicherung übernommen.

Bezug von Sachleistungen bei Krankheit

Es gilt die freie Arztwahl. Der Versicherer übernimmt die Kosten bis zur Höhe des Tarifs, der am Wohn- oder Arbeitsort des Versicherten oder in deren Umgebung gilt (außer bei Notfällen oder aus medizinischen Gründen). Der Versicherer kann dem Versicherten bei entsprechender Prämienreduktion eine Versicherungsform anbieten, die eine beschränkte Wahl vorsieht (Hausarztsystem, HMO).

Wenn nichts anderes vereinbart wurde, wird die Honorarzahlung durch den Versicherten geleistet, der durch den Versicherer vergütet wird (System der Kostenerstattung).

Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Erwachsene (ab dem vollendeten 18. Lebensjahr) haben eine Kostenbeteiligung zu leisten, die sich aus einem festen Jahresbetrag, der sogenannten Franchise (CHF 300 (€ 243) für einen Erwachsenen im Jahr), und einer prozentualen Beteiligung an den die Franchise übersteigenden Kosten, dem sogenannten Selbstbehalt (10% der Kosten, die den Franchisebetrag übersteigen), zusammensetzt. Bei Kindern ist nur der Selbstbehalt zu zahlen. Der Selbstbehalt beläuft sich auf höchstens CHF 700 (€ 567) für Erwachsene und CHF 350 (€ 284) für Kinder oder CHF 1.000 (€ 810) für mehrere Kinder einer Familie im Kalenderjahr. Versicherte Erwachsene können gegen eine entsprechende Prämienreduktion eine höhere Franchise bzw. bei Kindern eine Franchise wählen.

Für Arzneimittel, deren Preis den Durchschnitt der Preise des günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung um mindestens 20% übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 20%. Dagegen ist keine Franchise erforderlich für gewisse Präventionsmaßnahmen im Rahmen landesweiter oder kantonaler Programme (namentlich: kantonale Programme zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie und kantonale Programme zur Impfung gegen Humane Papillomaviren).

Öffentliche Spitäler sowie private Spitäler, die auf der jeweiligen kantonalen Liste der zugelassenen Spitäler aufgeführt sind, erbringen ebenfalls Leistungen der Gesundheitsversorgung. Die Kostenzahlung erfolgt direkt durch den Versicherer (System des „Tiers payant“).

Für die Krankenhauspflege gilt die gleiche Kostenbeteiligung wie für ambulante Behandlungen. Zudem leisten Versicherte, die älter als 25 Jahre sind, bei Krankenhausaufenthalt einen täglichen Beitrag (CHF 15 (€ 12) pro Tag).

Die Versicherer erlassen Bescheide über die Leistungen. Die versicherte Person kann innerhalb von 30 Tagen gegen diese Bescheide Einsprache einlegen. Die Entscheidung über die Einsprache kann mittels Beschwerde an das zuständige Kantonsgericht weitergezogen werden. Die Entscheidung des Letzteren kann anschließend an das Bundesgericht weitergezogen werden.